2015年度「地域でイノベーションを創出するための次世代産業を考える」研修 受講申し込み


 グループ分けに必要なため、各項目は必ず入力してください
■受講申込者氏名   
■受講申込者氏名ふりがな  
■年齢 (7月1日現在)
■ご所属機関名
■ご所属部署・役職
■ご所属機関住所 郵便番号  
都道府県  
住所
ビル名等
■お電話番号 (市外局番から)
■FAX番号 (市外局番から)
■メールアドレス
  メールアドレス(確認用) (再度入力してください)
■卒業された高等教育機関
 での専攻分野(複数回答可)
1.工学
2.理学
3.医学・保健等
4.農学・獣医学・水産
5.法学
6.経済学
7.経営学・MBA
8.商学
9.社会学
10.教育学
11.文学
12.総合政策学
13.MOT
14.その他(具体的に)
■ご経歴 現在の所属先での勤務年数  
■1番長い勤務先 1.地方公共団体 
2.公設試
3.産業支援機関 
4.大学
5.企業
6.その他(具体的に)
■受講による自己達成目標
  (必ずご記入下さい)
■グループディスカッション参加希望 1.自動車
2.航空機
3.医療機器
4.IT等
5.先端材料技術等
6.その他・どこでもよい
■参加費(\15,000)
  お支払い方法
1.事前銀行振込 
2.当日現金持参
3.その他(具体的に)
■情報交換会 1.出席 (\4,000 当日受付時に集金) 
2.欠席    
■必要書類 1.見積書
2.請求書 
3.領収書(入金確認後発行)

書類御宛名

(ご指定がなければ「ご所属機関名+御中」で作成します)



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